十二指肠损伤

并发症：

    1.十二指肠瘘  是十二指损伤后的常见严重并发症，据统计发生率约50%。其发生与漏诊漏治、手术方式不当、吻合口血液循环不良或有张力以及十二指肠周围感染等因素有关。多发生于术后5～7天，一旦发生常伴有腹腔或腹膜后感染和败血症，病死率高达50%～70%。

    2.梗阻  十二指肠损伤缝合后狭窄所致，主要表现为呕吐。

实验室检查：

    1.血常规  白细胞计数升高。

    2.血清淀粉酶升高。

其他辅助检查：

    1.诊断性腹腔穿刺或灌洗  若抽出淡黄色胆汁性液体，多为十二指肠或胆道损伤的表现。

    2.X线检查

    (1)腹部X线平片：见膈下游离气体，腰大肌阴影模糊，十二指肠腔外、右肾前旁间间隙游离气体和(或)液体积聚，右肾周阴影模糊，十二指肠扩张，多可明确诊断。但早期X线平片多难以发现其典型的X线表现。十二指肠破裂时，腹部平片上可见到腹膜后、右肾及腰大肌周围积气。气体常进入横结肠系膜内，为了避免与横结肠内气体相混淆，可定时多次摄片，若为横结肠系膜内积气，则气体的位置改变不大；若伤后24h摄片，则气体可在腹膜后广泛扩展，有时可双侧向下扩展至盆腔，向上至纵隔。

    (2)十二指肠破裂时，气体常进入横结肠系膜内，为了避免与横结肠内气体相混淆，可定时多次摄片，若为横结肠系膜内积气，则气体的位置改变不大；

    3.消化道造影  对于病情较轻而诊断又不能明确者，可口服水溶性造影剂进行十二指肠造影，诊断多可明确。若为十二指肠破裂，经胃管注入水溶性造影剂后，可见造影剂由破裂口溢出。

    4.十二指肠镜检查  若不能明确诊断时，而病情又允许，可行十二指肠镜检查有利于明确诊断。

    5.CT扫描  有作者报道腹部CT扫描在早期诊断腹膜后十二指肠破裂比普通X线片的灵敏度高，并认为可以作为早期诊断的手段。其CT特征是：十二指肠腔外、右肾前旁间隙游离气体或液体积聚，右肾周阴影模糊，十二指肠扩张，造影剂可中断而不进入远侧十二指肠。

诊断：对于十二指肠的损伤，尤其是腹膜后损伤的诊断较困难，容易发生误诊与漏诊。诊断十二指肠的损伤，不仅要求明确是否损伤及其损伤的部位，而且还需要判断损伤的严重程度和是否合并其他脏器损伤。这对患者的治疗与手术方法的选择有极大意义。

    1.术前诊断

    (1)十二指肠腹腔内破裂：腹部外伤后，若系十二指肠腹腔内破裂，则胆汁、胰液、十二指肠液等大量流入腹腔，引起严重的腹膜炎表现，甚至脂肪坏死。则出现腹膜炎刺激征象和全身感染征象，因而诊断较容易。但应注意，部分病人在早期剧烈腹痛之后，可一度出现症状减轻，甚至腹痛消失，被称为“中间缓解期”，其可能的理由是：穿孔的肠壁肌肉收缩，肠黏膜脱出阻止肠内容物继续外溢，如果流入腹腔内的肠内容物被腹膜渗出液中和、稀释，导致腹膜刺激减轻。但随着病情的发展，细菌性腹膜炎的逐渐形成，腹痛又进行性加剧，全身中毒症状日趋明显。

    (2)十二指肠腹膜外破裂：凡有上腹部外伤史，缓慢出现右上腹痛，尤其是背部疼痛并有呕吐，而腹膜刺激征并不明显时，应考虑到腹膜后器官的损伤。如呕吐物含血，无肾脏损伤的临床表现(血尿、肾区叩击痛等)，则可能为十二指肠腹膜后破裂、若发现皮下气肿、临床诊断的证据更为明确。有时X线腹部照片显示腹膜后组织积气，清晰显示出肾脏轮廓，或沿脊椎旁至膈内侧端有较透明区，腰大肌阴影模糊不清。如发现这些X线征则诊断基本可确定，但阴性结果不能排除十二指肠腹膜外部分破裂。钡餐检查在诊断十二指肠破裂时一般不予采用，必要时可采用口服碘剂造影。

    (3)十二指肠壁间血肿：是一种特殊类型的损伤，诊断较困难。其主要征象是受伤后上腹部隐痛不适、恶心，随血肿的增大压迫，可能出现高位肠梗阻或胆管、胰管梗阻等，右上腹可能扪及包块。钡餐可发现较为特异的“螺旋簧征”，B超、CT扫描等影像学检查可帮助诊断。

    穿透性腹外伤致十二指肠破裂常需要开腹探查后方能明确诊断，皮执民等近10多年来收集十二指肠外伤16例，经B超、CT或剖腹探查证实，其中十二指肠腹腔内破裂3例(18.75%)，腹膜外破裂8例(50%)，十二指肠壁间血肿2例(12.5%)。穿透性外伤所致十二指肠破裂3例(18.75%)，这3例均经剖腹探查，术中才明确为十二指肠穿透性损伤所致破裂。

    总之，十二指肠损伤类型不同，其临床表现迥然不同。存在合并伤包括腹内脏器及腹部以外脏器损伤时，常掩盖十二指肠损伤征象，因而造成临床诊断困难。归纳下列征象和检查有助于十二指肠损伤的诊断：①腹部穿透性损伤，从伤口流出胆汁样物；闭合性损伤于颈部、腋下、上胸部、背部及直肠指诊扪及捻发音和皮下气肿。②腹外伤后，腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化或伴血、尿液淀粉酶升高者。③腹部平片于腹膜后、膈肌角、右肾周、腰椎前或胆道内发现气体；腰大肌阴影模糊，但肾脏轮廓清晰。④经胃管注气试验发现腹腔或腹膜后气体或行胃肠水溶液造影检查，从十二指肠腔外溢出。⑤B超、CT扫描等影像检查或腹腔镜的应用，可进一步协助诊断。

    2.剖腹探查术中诊断  对疑有十二指肠损伤的病人，因诊断不清，而有剖腹探查指征时，可施行剖腹探查术，明确诊断。同时可根据术中发现予以处理。剖腹探查术在十二指肠损伤的诊断和治疗中，具有重要诊断与治疗作用。

    十二指肠损伤术前临床表现不典型，容易发生误诊与漏诊，而剖腹探查术中同样也可发生漏诊，皮执民等曾遇到2例十二指肠损伤患者，其中1例在院外行剖腹探查时，未打开后腹膜探查，故遗漏了十二指肠损伤之诊断；另1例院外手术时虽探查了十二指肠，仅发现了前壁之损伤进行了修补，而遗漏了后内侧壁的破裂处。2例患者转至中南大学湘雅第二医院后，均经再次手术剖腹探查明确诊断。因此在探查中发现下列情况，应考虑十二指肠损伤：①腹膜后有胆汁染色或脂肪坏死或伴捻发音；②横结肠系膜根部、结肠肝曲、十二指肠后有血肿；③腹膜后血肿伴胆管和胰管损伤；④术中胰管造影，发现胰管损伤，特别是伴胰腺内胆管损伤；⑤伴右肾、肝、下腔静脉损伤者。更需指出，术中对十二指肠各部应作全面细致的检查。诸如：切开十二指肠侧腹膜探查降部和胰头部；游离结肠肝曲和横结肠系膜检查横部；或经横结肠系膜根部右侧无血管部位分别检查横部、升部；游离屈氏韧带检查升部等。在探查中发现的任何可疑损伤迹象，如肠壁上的凝血块或血肿等都要检查清楚，切忌遗漏较小的损伤和合并多脏器损伤。

    3.十二指肠损伤程度的判断  严重或复杂性十二指肠损伤是指：①十二指肠降部损伤破口周径＞75%，邻近或已伤及乳头部，十二指肠血供丧失；②球部、横部、升部损伤破口周径50%～100%；③手术处理延迟＞24h，组织水肿、炎症明显；④合并腹内脏器损伤：如胰腺损伤、胆总管下段损伤、大血管损伤、肾脏损伤、合并严重颅脑损伤等(表1)。另外尚应该提出在施行结肠、胆囊、胆道、右肾等腹腔内脏器手术时，因肿瘤常侵犯十二指肠，所以在剥离肿瘤时容易损伤十二指肠，若术中即时发现，则可针对损伤情况给予合理的处理。若术中未能发现，则可能产生严重后果。皮执民等收集了因腹部各种脏器恶性肿瘤而手术的多名病例，发现42例侵犯了十二指肠，其中25例施行了原发肿瘤与受侵犯的十二指肠肿瘤一并切除的根治性手术，13例施行了原发癌的姑息性切除，仅将原发癌从十二指肠壁上剥下后切除(因患者情况较差，无法施行上述手术)；4例在剥离原发肿瘤时不慎损伤了十二指肠，其中3例术中发现了十二指肠破裂手术野有胆汁污染，故即时采用相应的处理措施，获得了好的效果。但另1例系院外手术时未能即时发现而关腹，术后第二天病情恶化而转入中南大学湘雅第二医院，经剖腹探查发现系十二指肠在肿瘤侵犯的部位破裂穿孔，而施行肿瘤病灶清除后的十二指肠-空肠Roux-Y侧侧吻合。

    十二指肠损伤无论手术探查或术前都可出现漏诊，术前漏诊有报道高达60%～80%，因而应引起临床医师特别重视。